Gezondheidscheck en registratie

Name: Aerdehof
Address: Grote Blerickse Bergenweg 24, Venlo, Limburg, 5927PB, Nederland
Telephone: 0031773874646
Price range: $

Naam en achternaam * Telefoonnummer * Gezondheidscheck *

Ik verklaar hierbij dat ik op alle gezondheidsvragen van het RIVM NEE kan antwoorden.

Indien u een van onderstaande vragen niet met 'NEE' kunt beantwoorden, willen wij u vragen huiswaarts te keren en u te houden aan de geldende regels van het RIVM.

Had u een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur: hoesten, verkoudheidsklachten, verhoging of koorts, benauwdheid, reuk- en/of smaakverlies?
Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
Heeft u het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?
Heeft u een huisgenoot of gezinslid met het nieuwe coronavirus en heeft u in de afgelopen 14 dagen contact met hem of haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?
Bent u in quarantaine omdat u direct contact had met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? Of bent u korter dan 14 dagen geleden uit een land/regio teruggekeerd met code oranje of rood

Toestemming *

Ik geef toestemming om mijn contactgegevens voor bron- en contactonderzoek te delen met de GGD.

Deze contactgegevens worden na 14 dagen vernietigd.